대상자 의뢰 | 의뢰·상담 | 송파구정신건강복지센터

의뢰·상담

대상자 의뢰

대상자 의뢰

정신건강복지센터 서비스 의뢰 시 대상자의 동의 없이는 의뢰가 어려우니, 반드시 서비스 동의 여부를 확인하기 바랍니다.
특히, 아동·청소년의 경우 부모동의가 반드시 있어야만 센터 서비스가 진행되오니, 부모 동의 여부를 확인하여 체크바랍니다.

개인정보 수집 이용

개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의합니다.

* 표시는 필수입력 사항입니다.

의뢰기관 정보

의뢰기관 정보
의뢰 대상	성인 아동·청소년
발신처		담당자
연락처	- -
패스워드	※ 등록 및 확인 시 필요합니다. (6 ~ 20자)

수신기관 정보

수신기관 정보
수신처	송파구정신건강복지센터
연락처	02-402-5871	팩스	02-402-5872

대상자 정보

대상자 정보
이름		성별	남자 여자
나이		연락처	- -
주소
동거 형태	독거 부 모 형제 기타
보호자 연락처	- -
의료 보장	건강보험 차상위 계층 의료급여 1종 의료급여 2종
장애종류 및 등급
주 문제	성인 자·타해 위험 정신과적 약물관리. 증상관리 안됨 자살고위험군(자살시도, 자살사고, 자살계획) 정신질환자로 추정되어 정신과적 평가 필요 알코올 문제 산후우울 기타
주 문제	아동청소년 ADHD 등 행동문제 우울 등 정서문제 물질남용 문제 정신과적 문제(조현병, 조울증 등) 자살문제 기타
치료력	치료받은 적 없음 치료 유지 치료 중단 알 수 없음
진단명		이용병원
의뢰 서비스	성인 정신과적 평가 사례관리(등록 후 방문 등 지속적 상담) 정신건강의학과 치료비 지원 위기개입(자·타해 위험으로 응급입원, 행정입원 개입 등) 자살위험평가 자살사고 자살시도 자살계획 기타
의뢰 서비스	아동청소년 정신과적 평가 정신건강의학과 치료비 지원 자살위험성에 대한 응급개입 프로그램 연계(사회성프로그램 등) 정신건강의학과 치료 연계 기타
전반적인 의뢰 경위 및 상황